本表僅適用於教師違反送審教師資格案件

附件2

輔英科技大學教師違反送審教師資格規定案件檢舉書

依「專科以上學校教師違反送審教師資格規定處理原則」（113年7月發布版）第7點規定：

檢舉人提出檢舉，應負具體舉證責任；學校或本部檢視資料符合形式要件後，進入處理程序。

檢舉人舉發案件，應填具受理單位（學校或本部）規定之檢舉書表；其要項應包括與檢舉人真實姓名與聯絡方式及被檢舉人任職單位與姓名，並具體說明何篇著作涉及第三點情事，並依規定格式檢附雷同對照表等證據資料。

檢舉人未附檢舉書表，學校或本部應通知檢舉人補送；書表內容填列不明確或有疑義者，得通知檢舉人於二週內補正或補充。屆期未補正或補充，不予處理。

本表填寫注意事項：

檢舉請以「一篇著作一書表」方式辦理；書表標註「＊」為必填項目。

本表及相關附件將於隱匿「一、檢舉人資料」藍底區域後，原文照轉予學校查處；惟「電子郵件」將併轉請學校查處聯絡使用，學校查處時亦應就檢舉人之「電子郵件」保密。請注意本表、相關附件及敘述方式應無法辨識檢舉人身分。

一、檢舉人資料
＊姓名	目前服務或就學單位	職稱
＊日間聯絡電話	電子郵件(轉請學校查處用)	＊通訊地址
二、被檢舉人資料
＊姓名	＊目前任職學校	＊單位與職稱
三、被檢舉人違反情事
*送審著作（作者、篇名、期刊名稱及卷期）	備註
等級：□講師 □助理教授 □副教授 □教授 著作：□代表著作 □參考著作No.___
*違反原則第3點規定情形
因送審人同時涉有二種以上情事者，依規定以最高不受理期間之規定論處，爰請依本部規定，依各篇涉及情事指出「最主要3項」類別具體說明並附佐證文件，如係合著亦請指明對象，以利聚焦查處。
類別	具體說明	佐證文件
□ （一）1. 教師資格審查履歷表登載不實：係指涉及評審事項之部分，不包括身分資料誤繕或其他類此之顯然錯誤者。
□ （一）2. 合著人證明登載不實。
□ （一）3. 代表作未確實填載為合著及繳交合著人證明。
□ （一）4. 未適當引註：援用他人研究資料或研究成果，未依學術規範或慣例適當引註，其未引註部分尚非該著作之核心，或不足以對其原創性造成誤導。	□必要附件： 1.論文標著 2.雷同對照表(附表) □其他附件：
□ （一）5. 未註明而重複發表：指將同一或其學術成果之重要部分刊載於不同期刊或書籍，且未註明。	□必要附件： 1.論文標著 2.雷同對照表(附表) □其他附件：
□ （一）6. 未註明其部分內容為已發表之成果或著作：指使用先前自己已發表論著之內容、段落或研究成果，而未註明。	□必要附件： 1.論文標著 2.雷同對照表(附表) □其他附件：
□ （一）7. 其他違反學術倫理情事：其他經審議後認定有前六目以外之違反學術倫理情事。
□ （二）1. 抄襲：指使用他人之研究資料、著作或成果，未註明出處。註明出處不當，情節嚴重者，以抄襲論。	□必要附件： 1.論文標著 2.雷同對照表(附表) □其他附件：
□ （二）2. 造假：指偽造、虛構不存在之研究資料、過程或成果。
□ （二）3. 變造：指擅自變更研究資料、過程或成果。
□ （二）4. 舞弊：指以欺詐、矇騙或其他不正方式取得或呈現之研究資料或成果。
□ （三）1. 偽造、變造學歷、經歷證件、成就證明、專門著作已為刊物接受將定期發表之證明或合著人證明。
□ （三）2. 以違法或不當手段影響論文之審查：指除審定辦法第四十四條第一項第四款者外，以違法或不當手段影響送審著作之審查。
□ （四）審定辦法第四十四條第一項第四款規定情事：送審人或經由他人請託、關說、利誘、威脅或其他干擾審查人或審查程序，情節嚴重。	□必要附件： 「情節嚴重」論述 □其他附件：
＊四、檢舉人同意聲明
本人確認上述填載內容及所提證明文件屬實；如有不實，願自負相關法律責任。 本人同意教育部於隱匿本表「一、檢舉人資料」藍底區域後，將本表及相關附件原文照轉予學校查處，並同意提供本表之「電子郵件」以利學校查處聯絡使用，學校查處時亦應就檢舉人之「電子郵件」保密。本人已注意本表、相關附件及敘述方式無法辨識本人身分；如上述原文照方式致本人身分遭識別時，本人同意自負風險。 檢舉人： （簽名）（民國 年 月 日）

附表 著作/成果/計畫內容雷同對照表

被檢舉著作、計畫或成果	雷同之著作、計畫或成果
基本資訊	篇名 期刊 卷期

類型 例如學位論文、期刊論文、專書、出版發行之會議論文、作品、技術、展演、創作或實務報告、研究計畫、研究成果報告

出版或 公開發表機構

列名人員 及其任職單位
內文雷同資訊	頁次： 章節： 例如摘要、前言、研究方法、過程、結論、參考文獻	文章內容	文章內容

章節： 頁次：

章節： 頁次：

章節： 頁次：

雷同度說明 例如提出參考百分比及相關說明

註：如表格不足，請自行增列。

保存年限：十年

表單編號：1500-3-01-9003