(附件四)

學年度輔英科技大學特殊優秀人才彈性薪資方案服務類申請書

一、申請人背景
姓名	員工編號
所屬單位	職稱
性別	□男 □女	出生日期	民國 年 月 日
到校年月日	民國 年 月 日	電子信箱
申請資格	符合本校「延攬及留住特殊優秀人才彈性薪資實施辦法」之服務類以下資格之一： □具有高等教育經營管理經驗或專業背景之特殊優秀經營管理人才。 □當學年或前一學年，兼任行政主管職務，職務繁重，工作績效傑出者。 □當學年或前一學年，獲本校績優導師表揚者。 □當學年或前一學年，依本校「優良教師獎勵辦法」獲得服務優良獎者。 □當學年或前一學年，依本校「優良教師獎勵辦法」獲得輔導優良獎者。 □當學年或前一學年，輔導學生就業有具體成效者。 □當學年或前一學年，自身或帶領學生從事公益活動有效提升校譽者。
申請類別	□教研人員(含專任教師、研究人員、專業技術人員、技術教師及專案教師) □編制外經營管理人員 □編制內經營管理人員	新聘/留任	□新聘 □留任
專業背景 (限選一項)	□文、法、其他 □商 □理、工 □農、生技、醫、護 □設計、文創、餐旅、休閒	退休再任 人員	□是 □否
學歷(至多5筆)
校名	系科別	學位	起迄時間
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
經歷(至多10筆，含現職)
現職	職稱	任職年月
民國__年__月~民國 年___月
服務機關	職稱	任職年月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
民國__年__月~民國__年___月
二、近5年之服務實務成果(計算單位:學年)
質性指標	量化指標
實務成果
具備之聲望、實績或影響力
對「學校特色發展策略」之助益
三、未來3年之服務實務績效(計算單位:學年)
質性指標	量化指標
第一年
第二年
第三年

申請人： （親簽）日期：___________________

保存年限：5年

表單編號：1500-3-05-8304