輔英科技大學 教師著作審查申請書

填表日期：中華民國 年 月 日

姓 名	所屬系科	職別	□專任 □兼任
學歷	最高學歷： 國 大學（院） 系（所） 學位： 次高學歷： 國 大學（院） 系（所） 學位：
申請類別	□升等審查 現任職級： ；擬升等職級： 授課科目：

□資格審查 擬送審職級 ；擬授課科目： ；擬起聘年月： 年 月
兼任教師之 專職服務機關 (限兼任教師填寫)	現任職稱
符合送審資 格之經歷 （附證明文件）	專任教師︰ □1.符合教育人員任用條例第 條第 項第 款規定，並符合本校教師資格審查及升等審查辦法第 條第 項第 款( )，符合送審資格之經歷如下表︰ □2.符合教育人員任用條例第 條第 項第 款規定，並符合本校專任教師聘任待遇服務規則第 條第 項第 款，符合送審資格之經歷如下表︰ 兼任教師： □1.符合教育人員任用條例第 條第 項第 款規定，並符合本校教師資格審查及升等審查辦法第 條第 項第 款( )，符合送審資格之經歷如下表︰ □2.符合教育人員任用條例第 條第 項第 款規定，並符合本校兼任教師聘任待遇服務規則第 條第 項第 款及以下之一，符合送審資格之經歷如下表︰ □(1)本校實習機構基於合約薦送者，須於送審前一年內在本校任教一學期以上 (檢附合約書影本及實習場所公函：□已檢附 □未檢附) □(2)本校因設立專班或執行專案計畫而需予聘任者，須於送審前一年內在本校任教一學期以上(檢附核准文件影本：□已檢附 □未檢附) □(3)非屬上述兩種情形者，須於送審前二年內在本校任教二學期以上(檢附相關證件：□已檢附 □未檢附) *符合送審資格之經歷表

機構名稱	職稱	專、兼任別	起迄年月日（民國）

（若不敷使用可自行增列） 註：1.任教師年資依歷年聘書並實際任教年資計算之（兼任教師年資折半計算）。 2.專門職業、職務或醫師擔任臨床工作等年資依服務或離職證明所載起迄年月計算。
歷次送審代表作(含學位論文)名稱	送審職級： 代表作名稱： 為學位論文：□是 □否 是否通過：□是：證書字號： 起資年月： 年 月 □否

送審職級： 代表作名稱： 為學位論文：□是 □否 是否通過：□是：證書字號： 起資年月： 年 月 □否
送審人取得前一等級教師資格後所出版或發表者，由送審人擇定至多五件，並自行擇一為代表作，其餘列為參考作；其屬系列之相關研究者，得合併為代表作。	＊代表作審查類科： □專門著作-理工醫農 □專門著作-人文社會 □專門著作-教學實踐研究 □技術報告-技術研發 □技術報告-教學實踐研究 □藝術作品 □體育成就 ※前經教師資格審定不合格者，本次有增加或更換1件以上之送審著作：□是 □否 ＊代表作名稱： ＊代表作所屬領域（請詳述）： ＊出版刊物名稱(出版處所)︰ ＊是否有合著者︰ □是： 1.於該代表作擔任□第一作者 □通訊作者 □其他： 2.合著人姓名(中文)及貢獻比例︰ 姓名 貢獻比例 1 2 □否 ＊出版年月︰ □1.已出版，出版日期： 年 月 日 □2.未出版，出具接受證明︰ 接受日期： 年 月 日 ，預定出刊日期︰ 年 月 日 (送審人持國內外學術或專業刊物接受將定期發表之證明送審者，其代表作應自該刊物出具接受證明之日起一年內發表，並自發表之日起二個月內，將該專門著作送交學校人事室查核並存檔；其因不可歸責於送審人之事由，而未能於一年內發表者，應於一年期限屆滿前，檢附該刊物出具未能發表原因及確定發表時間之證明，向學校申請展延，經校教評會同意後，始得為之，展延時間至多以該刊物出具接受證明之日起三年內為限。) □3.其他：以「作品、成就證明或技術報告」送審通過者，應依「專科以上學校教師資格審定辦法」規定公開出版發行。但涉及機密、申請專利或依法不得公開，經學校認定者，得不予公開出版或於一定期間內不予公開出版。 是否需經學校認定，不予公開出版或於一定期間內不予公開出版︰ □是，原因： 。 □否，預定出版日期︰ 年 月 日

代表作非曾為代表作送審，並屬以下情形（請勾選）： 1.□非屬學位論文。 2.□屬學位論文，但未曾以該學位論文送審。 3.□為學位論文之一部分且曾以該學位論文送審，但屬延續性研究且具一定程度之創新，並主動提出書面說明。

參考作	出版年月	出版刊物名稱(出版處所)

1.

2.

3.

4.
教師專職機構對本校實質助益 (限兼任教師填寫)	□1.無專職單位 □2.教師專職機構對本校「無」助益 3.□(1)作為移地教學、企業參訪或服務學習之場域 □(2)提供實習場所或學生未來就業機會 □(3)對招生有所助益 □4.其他(請簡述)：
教師對本校實質助益 (限兼任教師填寫)	□分享實務經驗 □師資需求 □產學合作 □實習合作醫院(薦送名額) □其他：
五年內於本校「教學」事蹟	(至多列舉5項，合計300字內) 1. 2. 3. 4. 5.
五年內於本校「服務」事蹟	(至多列舉5項，合計300字內) 1. 2. 3. 4. 5.
著作送校外專家學者審查欲迴避之參考名單：（若無請填『無』，參考名單至多以三人為限）
姓 名	服 務 單 位	職 稱	迴 避 理 由
是否有合聘單位 (兼任教師免填)	□無

□有，從聘單位： ，依本校教師合聘要點，升等案中有關研究項目之規定與評分，請選擇由□主聘單位□從聘單位辦理之。
送審人確認以上所填資料無誤，簽章(親簽)：
單位	審 核 內 容	承辦人簽章	主 管 簽 章
人事室	1.專任教師是否通過教師評鑑：□是 □否 2.是否符合升等或送審年資： □是 □否
教務處	送審代表作所屬領域是否與授課科目相符：□是 □否
研究暨產學發展處	1.代表作與參考作發表之期刊是否為掠奪性期刊：□是 □否 2.代表作為以下國內、外重要期刊： □SCI、□SCIE、□SSCI、□EI、□TSSCI、□THCI、□A&HCI、□其他：
系(所、學位學程、中心、組)	1.經 學年度第 學期第 次系(所、學位學程、中心、組) 教評會（ 年 月 日）審查： □通過 □不通過(需函知送審人及人事室)。 *檢附系(所、學位學程、中心、組)教評會議記錄
院長、共同教育中心	經 學年度第 學期第 次院、共同教育中心教評會（ 年 月 日）審查： □通過 □不通過(需函知送審人及人事室)。 *檢附學院(共同教育中心)教評會議記錄 *教師升等院級審查報告表
人事室	1.查核資料： 系(所、學位學程、中心、組)教評會議記錄 學院(共同教育中心)教評會議記錄 教師升等院級審查報告表 不通過時，函知送審人之通知 2.是否符合送校級審查標準：□是 □否
校教師評審委員會	1.著作外審成績是否通過：□是 □否(著作外審未通過者，仍須提送校教評會備查) 2.經 學年度第 學期第 次校教評會（ 年 月 日）： 審查：□通過 □不通過(需函知送審人)。 備查：□通過(需函知送審人) □不通過。

保存年限：5年

表單編號：1500-3-16-1825